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折り返しメール(またはFAX)にてご返答致します。 ご自身の体調や出ている症状等については、できるだけ詳しくご記入下さい。

 

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◎現在の体調においてお悩みのこと、不安に思っていることなど詳しくご記入ください。
(思っているままの言葉で記入してください)

 

◎現在服用中の薬(西洋薬、漢方薬)健康食品など

 

◎これまでお飲みになったことのある漢方薬(あれば)

 

◎これまでに大きな病気にかかった事がある方(あれば)

 

◎体質について(当てはまるものをチェックまたは、記入してください)

体格

体質

性質

全身

睡眠時間(約)

食事

好きなもの

お酒の量(1日平均・例:500ml缶ビール3本)

タバコの量(1日平均・例:20本)

大便

大便の状態

小便

夜間の回数

小便の状態

尿の色と量

婦人科 (女性の方のみお答えください)

生理

周期

月経量

痛み

出産経験