ご相談申し込みフォーム 下記に必要事項を記入して「申し込み」ボタンを押してください。 または、このページを印刷したものにご記入頂き、FAXでお送りください。（FAX ０９８２－３４－９４３０） 折り返しメール（またはFAX）にてご返答致します。 ご自身の体調や出ている症状等については、できるだけ詳しくご記入下さい。 お名前 生年月日 性別 男 女 身長 体重 職業 郵便番号 〒 - ご住所 電話番号 - - E-mail ◎現在の体調においてお悩みのこと、不安に思っていることなど詳しくご記入ください。 （思っているままの言葉で記入してください） ◎現在服用中の薬（西洋薬、漢方薬）健康食品など ◎これまでお飲みになったことのある漢方薬（あれば） ◎これまでに大きな病気にかかった事がある方（あれば） ◎体質について（当てはまるものをチェックまたは、記入してください） 体格 筋骨質 肥満体 脂肪太り 水太り 中肉 ヤセ型 体質 丈夫 普通 虚弱 アレルギー体質 疲労性 冷え症 汗かき のぼせ症 寒がり 暑がり 口渇く 性質 意志が強い 短気・怒り易い 楽天的・気長 弱い・涙もろい 神経質 精神不安 イライラ 驚きやすい ゆううつ感 不安感 全身 睡眠時間（約） 疲労感 ねあせ 入眠困難 眠りが浅い 早くめがさめる 高血圧 貧血 息切れ 精力減退 下垂症 手のむくみ 足のむくみ 全身のむくみ 微熱 低血圧 耳なり 食事 外食が多い 偏食が多い 好き嫌いはなし 暖かなものを好む 冷たいものを好む 甘いものをよくとる 好きなもの 油物 魚 肉 野菜 果物 お茶 お酒の量（１日平均・例：500ml缶ビール3本） タバコの量（１日平均・例：20本） 大便 気持ちよく出る 気持ちよく出無い 便秘気味 下痢気味 便秘、下痢交互 お腹が張る 大便の状態 普通 硬い 軟らか 水様 コロコロした便 泥状 小便 夜間の回数 小便の状態 排尿痛 血が混ざる 残尿感 尿漏れする(昼) 夜尿症 前立腺肥大 尿の色と量 透明 濁る 黄色 多い 普通 少ない 婦人科 （女性の方のみお答えください） 生理 周期 早くなる 遅くなる 月経量 多い 普通 少ない 生理なし 痛み 前 中 後 出産経験 無い 1回 2回 3回以上 妊娠中 妊娠しにくい 流産などしたことがある
